ВАРИКОЦЕЛЕ ОПЕРАЦИЯ МАРМАРА В КИЕВЕ. ОПЕРАЦИЯ ИВАНИСЕВИЧА. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИЯ.

Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика – это узловое расширение вен внутренней семенной вены в области семенного канатика, которое формирует лозовидное сплетение мошонки. Термин варикоцеле происходит от слияния латинского «varix» (расширение) и греческого «kele» (опухоль).

При обследовании молодых мужчин варикоцеле встречается в 15-20% случаев. Чаще всего варикоцеле встречается в возрасте от 12 до 25 лет. У мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 40% случаев. Чаще всего встречается левостороннее (до 60%) варикоцеле, менее распространено двухстороннее (до 30%) и правостороннее (в 10% ) варикоцеле.

Основные причины развития варикоцеле:

почечная венозная гипертензия приводит к сбросу крови в ее коллатерали, к которым относится левая яичковая вена
клапанной недостаточности яичковой вены
сочетание вышеуказанных факторов

Воздействие патогенетических факторов приводит к венозному рефлюксу, увеличению венозного давления, расширению яичковых вен и застою венозной крови в мошонке. В норме давление в яичковых венах у здоровых мужчин не превышает 84 мм водного столба, а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм водного столба.

I. Первичная почечная венозная гипертензия.

Как себя проявляет варикоцеле?

боли в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область (однако у половины мужчин варикоцеле протекает бессимптомно — вне зависимости от стадии заболевания);
бесплодие (патоспермия);
гипотрофия и атрофия яичек.

Механизмы повреждения сперматогенеза при варикоцеле:

механическое сдавление семявыносящих путей варикозно расширенными венами;
гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика;
нарушение температурного состояния яичек;
повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов;
недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига (андрогендефицит);
нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления;
прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки;
гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряженная с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.

Изменения, происходящие в яичках при варикоцеле:

извитие семенных канальцев;
подавление функции клеток Лейдига;
нарушения в сосудах яичка и придатках яичка;
поражение интерстициальной и соединительной ткани яичка.

Различают варикоцеле 1, 2, 3 степени.

Варикоцеле I степени: вены яичка не прощупываются руками, увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);
Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа; расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры могут быть уменьшены.

Также, различают идеопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, киста, лимфоузлы). Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия,что в дальнейшем может проявиться развитием бесплодия.

Диагностика варикоцеле

Варикоцеле может обнаружить уролог при осмотре начиная со 2 степени. При подозрении на варикоцеле выполняется УЗИ допплерография органов мошонки, проба Вальсальвы. Также, назначают спермограммму и исследование уровня половых гормонов в крови.

Лечение варикоцеле

Единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Как правило, к нему прибегают при бесплодии, болевом симптоме, либо с целью перестраховки проблем в будущем.

На сегодняшний день чаще всего используются следующие операции: 1. Операция Иванисевича; 2. Операция Мармара; 3. Лапароскопическая варикоцелэктомия.

В настоящее время известно более 120 методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида: • Окклюзирующие операции на яичковой вене • Неокклюзирущие методики наложения вено-венозных анастомозов

Окклюзирующие методики: • Открытые операции (операция Иваниссевича, Мармара, Palomo, Bernardi и др.) • Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа • Лапароскопическая варикоцелэктомия • Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия • Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)

I. Открытые операции. Операция Иваниссевича является основой хирургического лечения варикоцеле. Под внутривенным наркозом разрезом 5-6 см в левой подвздошной области послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы, отодвигают медиально брюшину и выделяют, лигируют и иссекают левую семенную вену. Эту операцию выполняют во многих детских и взрослых, урологических отделениях Украины и многих других стран. В связи с технической простотой, безопасностью исполнения, низкой себестоимостью открытое хирургическое лигирование семенной вены остается конкурентоспособным и сопоставимо по результативности с другими современными способами лечения варикоцеле.

Операция Мармара — принципиально не отличается от операций Иваниссевича и Паломо. При этом вмешательстве, так же перевязывается и пересекаются все стволы расширенной яичковой вены с целью ликвидации обратного оттока крови к яичку. Отличие при этом заключается в том, что операция проводится в области пахового канала. По последним Мировым исследованиям является самой эффективной методикой лечения варикоцеле.

II. Микрохирургическое лигирование яичковой вены из пахового доступа. Различают микрохирургическую окклюзию яичковой вены и микрохирургический сосудистый анастомоз. При микрохирургической окклюзии яичковой вены отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Однако данная методика, хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, предусматривает наличие специального оборудования, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительно по времени. Кроме того, у пациентов после микрохирургического лигирования гроздевидного сплетения наблюдались более медленные темпы нормализации показателей эякулята по сравнению с результатами пациентов, перенесших операцию по Иваниссевичу. Это связано с самой оперативной методикой, т.к. стресс, полученный яичком во время выведения его из мошонки в операционную рану, при работе с варикозными сосудами и возвращения его обратно в мошонку, увеличивает сроки восстановления его функции. Рецидивы после этой операции встречаются в 0-2% случаев

III. Лапароскопическая или видиоэндоскопическая варикоцелэктомия. Применение оптического увеличения позволяет выполнять лигирование яичковой вены с минимальным риском перевязки яичковой артерии и лимфатических сосудов. Это, возможно, выполнить при использовании лапароскопической техники в лечении варикоцеле. Лапароскопическое лигирование вен яичка при варикоцеле впервые было выполнено в США в 1991 г. Aaberg R.A. и Vancaillie Т.О и в настоящее время широко применяется во всем мире, как альтернатива традиционным операциям. Эффективность операции показана многими авторами.

IV. Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия. Методика операции предусматривает выполнение операции в забрюшинном пространстве через минидоступ, что исключает риски чрезбрюшинного доступа при сохранении его преимуществ: использование эндоскопической техники с оптическим увеличением и постоянный визуальный контроль во время операции. Преимуществом этого вида хирургического лечения варикоцеле является: • малая травматичность и непродолжительность операции • возможность выполнения операции с минимальным обезболиванием • легкое течение послеоперационного периода • сокращение сроков пребывания больного в стационаре и периода реабилитации, в сравнении с обычными способами лечения • практически отсутствие послеоперационных осложнений • отличный косметический результат операции. Длина послеоперационного рубца после таких операций не превышает 1,5-2 см. Для примера, при лапароскопической методике лигирования яичковой вены через отдельные проколы остаются, как правило, три послеоперационных рубца, которые превосходят по длине рубец после ретроперинеоскопической варикоцелэктомии. V. Эндоваскулярные хирургические вмешательства под рентгенологическим контролем. Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле — эндоваскулярный метод, который имеет несколько разновидностей: эмболизация или склеротерапия яичковой вены. Эта операция делается через прокол крупной вены на бедре — бедренной вены. Через этот прокол в вену вводят длинный гибкий инструмент — катетер, и под контролем рентгена им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены. Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. Еще одним вариантом эндоваскулярной терапии является введение в вену склерозирующих лекарств (вызывающих прекращение кровотока по сосуду).

Нами наработан большой клинический опыт выполнения подобных хирургических вмешательств у пациентов разных возрастных групп. Опираясь на полученный опыт, а также, в результате общения с коллегами из других стран и стажировки в зарубежных клиниках, мы внедрили наиболее надежные методики, позволяющие получить совершенные косметические и эстетические результаты.

Выбор метода оперативного лечения варикоцеле решается индивидуально, и зависит от многих факторов которые определяются после очной консультации, осмотра и диагностики.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎