Методика перитонеального диализа у новорожденных

Мероприятия перед перитонеальным диализом:1. Получают информированное согласие родителей.2. Измеряют массу тела и окружность живота.3. Проверяют наличие инфекционного процесса в местах введения.4. Проводят декомпрессию желудка.5. Катетеризируют мочевой пузырь.

6. Под пациента подкладывают заранее взвешенную пеленку.Перед монтированием системы моют руки и надевают маску. При манипуляциях со всеми соединениями следует соблюдать стерильность. Необходимо следить за выполнением всех мер предосторожностей. Все трубки должны быть с закрытыми зажимами. Соединения изображены на рисунке ниже.7. К каждому литру диализного раствора добавляют 50 ЕД гепарина. Начинают процедуру с 1,5% диализатом.8. Согревают пакет диализата («Dianeal» или другой), положив на нагревающую поверхность автоматического устройства для ПД «Home Choice» или проверенного нагревателя воды. Температуру следует установить между 35 и 37 °С. Для новорожденных температуру поддерживают на уровне 37 °С (у детей старшего возраста температуру обычно устанавливают на уровне 36 и иногда 35 °С, если температура окружающей среды высокая).

9. Вставляют встраиваемую бюретку (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA) в пакет с диализатом («Dianeal» или другой), когда необходимая температура достигнута.10. Соединяют выходной патрубок бюретки с входным одноразового отсоединяемого накопителя с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа.11. Соединяют короткую трубку накопителя с концом, оснащенным резьбой переходника с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA). Если катетер устанавливают хирургически, этот переходник большинство хирургов традиционно соединяют с катетером Тинькова перед проверкой проходимости, но можно и пропустить этот этап.12. Заполняют контур, соблюдая стерильность, пережимают и закрывают крышкой переходник или короткую трубку накопителя.

Идеальной методикой является хирургическая установка постоянного перитонеального диализного катетера, которую можно выполнить в отделении интенсивной терапии новорожденных. Катетер проводят через туннель между брюшной полостью и местом выхода на коже- обычно он хорошо работает, а подтекание встречается нечасто (неонатологический катетер Тинькова с манжетой 31 см 2 ) (Quinton Pediatric- Kendall Healthcare, Mansfield, MA, USA).

Однако, если невозможно установить постоянный катетер хирургическим путем, альтернативный подход заключается в использовании сосудистого или временного катетера для перитонеального диализа (ПД) не более, чем в течение нескольких дней. Следует отметить, что при установке катетеров хирургическим путем экстренных осложнений встречается меньше.

При установке в палате проводниковые бедренные катетеры демонстрируют минимум механических осложнений- внутривенные катетеры дают больше механических осложнений, чем бедренные, но меньше, чем стилетные:1. Следят за жизненно важными функциями.2. Фиксируют новорожденного в положении лежа на спине.3. Обрабатывают руки.4. Обрабатывают кожу живота пациента.5. Обкладывают операционным бельем место введения. На выбор места введения влияют предпочтения врача и/или наличие послеоперационной раны, инфекционного процесса в области стенки живота или органомегалия. Предпочтительнее вводить катетер на одну треть от пупка по линии, соединяющей последний с лобковым симфизом (то есть по средней линии) или ла-теральнее прямой мышцы живота в любом из нижних квадрантов живота.

6. Примерно 0,5 л ксилокаина инфильтруют ткани вокруг места введения.7. Выбирают либо сосудистый катетер 14-го размера, либо временный диализный катетер.

8. Если для использования выбран сосудистый катетер 14-го размера, выполняют следующее:а. Вводят сосудистый катетер в определенном месте.б. Извлекают стилет.в. Вводят примерно 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида для подтверждения проходимости катетера и пережимают его.г. Продолжают выполнять действия до 10-го шага (см. пункт «Д»).

9. Если используют мягкий и гибкий временный катетер, например, катетер Кука (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), следуют инструкциям производителя. Затем продолжают до 10-го шага (см. пункт «Д»).

10. Проверяют проходимость:а. Временный катетер:(1) Может наблюдаться ток нескольких капель раствора натрия хлорида. Присоединяют свободный конец переходника с катетером.(2) Дают возможность тока примерно 30 мл диализного раствора в брюшную полость под действием силы тяжести.(3) Пережимают короткую трубку накопителя (приток).(4) Открывают длинную трубку накопителя (отток).(5) Повторяют шаги со 2-го по 4-й несколько раз (пункт «Д»).(6) Фиксируют временный катетер с помощью кисетного шва и пластырем, если приток и отток происходят быстро.

б. Катетер Тинькова:(1) Снимают зажим с переходника. Будет наблюдаться отток либо раствора натрия хлорида, либо диализной жидкости, которая была введена при операции. Дают жидкости вытечь до конца. Соединяют короткую трубку накопителя с переходником.(2) Следуют шагам 2-5 из этапа 10, описанного выше.Эта процедура (этап 10) обычно приводит к положительному балансу жидкости (объем дренируемой жидкости меньше, чем введенной). Такая задержка жидкости приемлема.

Оборудование и медикаменты, необходимые для перитонеального диализа:а — стойка для внутривенных вливаний;б — раствор для перитонеального диализа «Dianeal PD-2» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);в — набор встраиваемых бюреток по 150 мл (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA);г — одноразовый отсоединяемый накопитель с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);д — переходник с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);e — съемный колпачок с раствором повидон-йода «FlexiCap» (Baxter Healthcare Coporation, Deerfield, IL, USA);ж — колпачок «MediCap» с раствором повидон-йода (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).

Методика проведения процедуры:1. Устанавливают время цикла. Обычно оно составляет примерно 60 мин и включает наполнение за счет силы тяжести, время пребывания жидкости в брюшной полости в течение 45 мин и время дренирования за счет силы тяжести.2. Устанавливают объем диализа на один цикл. Начальный объем обычно составляет 20-30 мл/кг.3. Пережимают длинную трубку накопителя (трубку оттока).4. Снимают зажим с трубки притока.5. Дают диализату втечь так быстро, насколько это возможно, одновременно тщательно наблюдая за витальными функциями.

Видео: Перитонеальный диализ 1 часть Peritoneal dialysis Russia

6. Пережимают трубку притока.7. Дают жидкости отстояться.8. Снимают зажим с трубки оттока, когда время нахождения жидкости в накопителе истекло.9. Дают жидкости вытекать в течение 5-10 мин.10. Пережимают трубку оттока.

11. Повторяют цикл.12. Постепенно увеличивают объем на 5 мл/кг за цикл. Максимальный объем (40 мл/кг), если хорошо переносится, достигается в течение 12-24 ч.13. Продолжают добавлять по 500 ЕД гепарина на литр диализата, пока диализат вытекает чистый, без признаков помутнения.14. Добавляют 3 ммоль/л калия, если уровень калия сыворотки менее 4 ммоль/л.

Видео: Диализ у детей и подростков

Наблюдение при перитонеальном диализе:1. Ведут протокол перитонеального диализа (ПД), в который данные заносят каждый час:а. Введенный объем.б. Объем дренировавшейся жидкости.в. Задержка в час (+/-).г. Задержка на протяжении всего диализа (+/-).д. Объем введенной жидкости (энтерально, парентерально).е. Объем выделенной жидкости (моча, по желудочному зонду, неощутимые потери воды и т.д.).

2. Определяют желательный баланс жидкости. Осторожно продолжают, если требуется отрицательный баланс жидкости. В течение процедуры часто оценивают состояние гидратации.3. Проводят исследование содержания глюкозы и калия в сыворотке каждые 4 ч в течение 24 ч или до стабилизации показателей, а затем два раза в день. Исследуют концентрацию других электролитов дважды в день. Контролируют уровень азота мочевины в крови, содержание креатинина в сыворотке, концентрацию кальция, фосфора и магния один раз в день.4. Исследуют количество клеток, проводят окраску по Граму и посев диализата брюшной полости каждые 12 ч.5. Следует отметить, что дозы некоторых препаратов необходимо корректировать в процессе проведения процедуры.

Справа: автоматическое устройство для перитонеального диализа «Home Choice» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).Слева: весы для новорожденных «Medela» (Medela, McHenry, IL, USA).