Расстройства, вызванные действием физических и химических факторов

Расстройства, вызванные действием физических и химических факторов

Управление контроля за злоупотреблением наркотическими средствами и психическим здоровьем США (SAMHSA) предлагает новые критерии:

  • пробы волос с головы, жидкости из полости рта, пота в дополнение к моче и крови; образцы мочи следует собирать во время получения жидкости из ротовой полости;
  • изменение уровня кокаина с 300 нг/мл до 150 нг/мл;
  • изменение уровня амфетамина с 1000 нг/мл до 500 нг/мл;
  • измененный уровень ТНС (дельта-9-тетрагидроканнабинол) со 100 нг/мл до 50 нг/мл;
  • уровень креатинина в моче (для обнаружения фальсификации) изменяется от 5 мг/дл до 2 мг/дл и удельный вес < 1,010 или > 1,0200.

Отравление симпатомиметиками

Sympathomimetic Drug Intoxication

Включая амфетамины (например, амфетамин, метамфетамин, эфедрин, фенфлурамин и их «кон­струируемые» производные), кокаин, фенциклидин, кофеин, теофиллин.

Лабораторные данные свидетельствуют о рабдомиолизе, миокардиальном некрозе, метаболическом ацидозе, нарушениях функции печени и почек, например: повышены сывороточные общая креатинкиназа, ЛДГ, АСТ, миоглобин , калий; повышены креатинкиназа-МВ, кардиотропин, лейкоцитоз.

Повышены азот мочевины крови, креатинин: кетонурия, миоглобинурия.

Героин — наиболее популярный наркотик.

Стойкий абсолютный и относительный лимфоцитов; лимфоциты часто неестественные и атипичные и сходны с клетками Дауни (Downey).

Эозинофилия наблюдается у 25% пациентов.

Тесты на функцию печени обычно выявляют повышенные уровни в сыворотке АСТ и АЛТ (75% па­циентов). Высокая частота положительных тестов очевидна при периодическом повторении те­стов. Вероятно, это обусловлено легким хроническим вирусным гепатитом. Электрофорез сыво­роточного протеина обычно в норме.

HBsAg обнаруживают у 10% пациентов.

Биопсия печени выявляет анормальную морфологию у 25% пациентов, часты посторонние вклю­чения.

Лабораторно выявляют дефицит Г-6-ДГ, который может быть спровоцирован хинином, обычно под­мешиваемым в героин.

Лабораторно может быть обнаружена малярия, которая передается через общие шприцы. (Маля­рия встречается редко, так как подавляется хинином, подмешиваемым в героин.)

Лабораторно обнаруживают активную дуоденальную язву.

Лабораторно выявляют туберкулез, который развивается при частом приеме наркотиков. Лабораторно обнаруживают стафилококковую пневмонию или септическую легочную эмболию, вторичную по отношению к кожным инфекциям или бактериальному эндокардиту (часто встре­чающиеся состояния у принимающих наркотики).

Лабораторно выявляют инфекционный эндокардит:

  • правосторонний — предварительно нормальный трехстворчатый клапан обычно поражается Staphylococcus aureus;
  • левосторонний — в результате воздействия Candida на предварительно здоровый клапан.

Лабораторно выявляют сифилис и другие ЗППП — самые «популярные» у наркотически зависи­мых лиц. BFP-тесты на сифилис также часты.

Лабораторно обнаруживают столбняк (часто встречается из-за «трещин кожи»). Столбняк — при­чина 5-10% смертей наркоманов в Нью-Йорке.

Лабораторно обнаруживают также пиелонефриты, флебиты, абсцессы и др.

Лабораторно определяют одновременное применение седативных препаратов, особенно алкоголя, барбитуратов и глютетимида (дориден).

Кривые толерантности к глюкозе (перорально и внутривенно) часто плоские (объяснения этому фак­ту нет).

Анализ мочи обычно в норме, кроме нарушения функции почек при эндокардите.

Осложнения наркомании во время беременности: преждевременный разрыв оболочек, отслоение плаценты, рождение мертвого плода, аспирация мекония.

Наименьший определяемый уровень

Положительные скрининговые тесты следует подтверждать методом GC/MS (хроматография/масс- спектрометрия).

Уровень в крови только выявляет недавний прием, но токсичность не измеряется. Не имеет кли­нического значения, но можно использовать для определения времени приема препарата. Высо­кое соотношение уровня кокаина и уровня бензойлекгонина (метаболит кокаина) указывает на недавнее применение

  • Жевание листьев коки (практикуется перуанскими индейцами): обычно 300-400 нг/мл.
  • Щепоть кокаина: 600-800 нг/мл; одна полоска (

25 мг) порождает уровень

Время определения в моче (приблизительно):

  • алкоголь от 6 до 12 часов;
  • кокаин 6-9 дней у детей; 2-6 дней у взрослых;
  • амфетамины 2-4 дня;
  • опиаты 2-5 дней;
  • марихуана < 30 дней;
  • фенциклидин < 8 дней.

Наркотики и наркомания. 2 часть

Влияющие факторы

Примесями могут быть любые бытовые вещества (например, отбеливатель, уксус, моющие средства, лимонный сок, соль, глазные капли и др.) или коммерческие продукты, предназначенные для подобных целей (например, «Klear», «Urine Luck»). В магазинах можно найти > 400 подобных веществ.

Должны быть гарантированы: положительная идентификация субъекта, что образец действительно от обследуемого, цепочка поставок.

Для определения примесей проверяют физические характеристики (например, цвет, в том числе и его изменения), химический состав, др.

  • Температура, измеренная сразу после взятия образцов, должна быть в пределах 1 °С или 1,8 F от­носительно температуры тела.
  • Внешний вид: темный цвет кожи может быть обусловлен приемом гидрастиса (желтокорень ка­надский).
  • Жидкое мыло может вызвать помутнение и вспенивание при взбалтывании.
  • Отбеливатель (гипохлорит натрия) или уксус могут издавать собственный запах.
  • pH должен быть в пределах 4,6-8,0 при в начале скрининга. Окисление мочи (например, из-за уксуса, сока лимона) может ускорить элиминацию фенилциклидина или амфетамина перед те­стом. Подщелачивание мочи может замедлить экскрецию во время теста.
  • Жидкое средство для очистки (Drano) может маскировать амфетамины.
  • Запредельные физиологические значения, например:

креатинин <15 мг/дл или удельный вес < 1,003 как результат внешнего разбавления, употребления в большом количестве жидкостей или диуретиков;

креатинин < 10 мг/дл может указывать на замещение водой;

NaCl (поваренная соль) может вызывать увеличение удельного веса > 1,035 или NaCl > 200 ммоль/л.

  • Нитриты > 500 мкг/мл указывают на наличие примесей. Присутствуют в некоторых коммерче­ских примесях, содержащих KN03 (например, «Klear», «Whizzies »).<6 мкг/мл может появить­ся при употреблении лекарств (например, нитроглицерина). < 36 мкг/мл может быть следствием бактериальной инфекции мочевыводящих путей.
  • Хлорохромат пиридиния («Urine Luck») — эффективный фальсификатор тестов мочи на опиаты и тетрагидроканнабинол. Можно заподозрить при анормально низком pH или оранжевой окра­ске мочи. Можно выявить путем выборочного теста с использованием йодида калия или перокси­да водорода или ионов хрома в хлорохромате пиридиния. Также вызывает темно-фиолетовое окрашивание индикаторной полоски для выявления нитратов. Подтверждается прямым GC/MS- анализом на пиридин.
  • Фосфаты, если испытуемый во время мочеиспускания направляет струю мочи на пальцы со сле­дами моторного масла.
  • Доступны тест-полоски промышленного производства для выборочного определения pH, удель­ного веса, креатинина, нитрита, глутаральдегида и хлорохромата пиридиния.

Клиницист должен знать, какие вещества включены в скрининг, о причинах ложных результатов и о выявленных уровнях для назначения тактики лечения.

Некоторые факторы, влияющие на уровни наркотических веществ в моче

  • Почечная функция (экскреция препарата) и объем жидкости, потребленной перед отбором образ­ца для анализа.
  • Функция печени (метаболизм препарата).
  • Динамика распределения препарата.
  • Время и величина последней дозы; единичный прием или многократный.

Лабораторные данные, характеризующие осложнения у потребляющих кокаин

Уровень катехоламинов крови может подняться до нескольких тысяч нг/мл.

Внезапная смерть в результате инфаркта миокарда может произойти у относительно молодых лиц (например, < 40 лет) и без признаков обструкции коронарных артерий (например, спазм коро­нарных артерий с аритмиями).

Острые миокардиты и кардиомиопатии.

Острый рабдомиолиз, который может быть причиной острого нарушения функции почек и ДВС- синдрома.

Цереброваскулиты с церебральным и субарахноидальным кровоизлияниями.

Легочные кровотечения и кровохарканье, отек легких, «разрыв легкого».

Лабораторные данные, характеризующие употребление фенциклидина

Последствия употребления в больших дозах

Острый тубулярный некроз.

Каннабиноиды (марихуана, гашиш)

Исследование (на тетрагидроканнабинол) проводится скорее для подтверждения факта употребле­ния наркотиков, чем для терапевтического мониторинга. Граница обнаружения <15 нг/мл у окончательного GC/MS метода. «S 25 мг/мл может быть в результате пассивной ингаляции.

Можно определить в плазме до 6 дней после выкуривания одной сигареты с марихуаной.

При хроническом употреблении марихуаны метаболиты каннабиноидов определяются в моче < 46 дней после последнего употребления.

Моча, загрязненная отбеливателем, моющими средствами, кровью, солью, уксусом, может давать отрицательные результаты в EMIT.

Скрининговые тесты, дающие положительный результат в одной методике (например, EMIT, RAI), должны быть подтверждены другой методикой (например, GC/MS). Качественное обследование EMIT иногда дает ложно-положительные результаты.

Несчастные случаи. 1 часть

Снижены объемы плазмы и крови. Наиболее интенсивно уменьшается объем плазмы в первые 12 ча­сов, еще 6-12 часов с меньшей скоростью. У 40% обожженных объем плазмы снижается на 25% от нормального уровня.

Инфекции: ожоговый сепсис. Грамположительные организмы доминируют до 3-го дня после ожога, затем преобладают грамотрицательные организмы как отражение флоры стационара. К 5-му дню нелеченная инфекция наиболее активна. Смертельный ожоговый сепсис в 50% случаев возника­ет как ответ на невнимание к размножению бактерий в ране. (До появления антибиотиков при­чина 75% смертей от ожогов, а на сегодня -10-15% случаев.)

Диагностику проводят посредством количественной биопсии струпа (>105 бактерий/1 г ткани) и гистологического подтверждения бактериальной инвазии в подлежащих неповрежденных тка нях. Только исследования поверхностных культур недостаточно для определения начала ожого­вого сепсиса или прогнозирования его протекания. Candida and Phycomycetes вызывают локаль­ные или системные инфекции.

Лабораторные данные указывают на пневмонию, которая на сегодня является причиной большин­ства смертей от инфекционных заболеваний: 2/3 случаев пневмонии инфекции, передаваемые воздушно-капельным путем; V3 — гематогенные инфекции, часто из-за септических флебитов в местах старых венесекций.

Лабораторные данные свидетельствуют об ингаляционных поражениях

  • Мокрота, содержащая углерод, — характерный признак, могут присутствовать комочки, об­разованные муцином, фибрином, лейкоцитами, остатками клеток.
  • Гипоксемия.
  • Повышенный карбоксигемоглобин (>15%).

Если присутствует метаболический ацидоз , то при очевидной достаточности кислорода следует за­подозрить отравление цианидами.

Лабораторные данные свидетельствуют о нарушении функции почек. Вариабельность частоты от 1,3% общего количества до 15% пациентов с ожогами площадью более 15% поверхности тела. Лабораторные данные свидетельствуют об осложнениях в ЖКТ

  • Язва Курлинга встречается у 11% пациентов с ожогами. Язва желудка характерна для взрослых и детей, но дуоденальные язвы у детей встречаются в два раза чаще. Повреждения желудка на­блюдаются на протяжении 1-го месяца с равной частотой во всех возрастных группах; язва две­надцатиперстной кишки у взрослых чаще возникает в 1-ю неделю после ожога, у детей — в 3- 4-ю неделю.
  • Другие: острый панкреатит, синдром верхней брыжеечной артерии, паралитический илеус (не­проходимость кишечника).

Лабораторные данные свидетельствуют об осложнениях вследствие местной антибактериальной те­рапии

  • Мафенид (сульфамидон): метаболический ацидоз (угнетение угольной ангидразы).
  • Нитрат серебра: метгемоглобинемия вследствие превращения нитратов в нитриты некоторыми штаммами Enterobacter cloacae. Агирия не наступает.
  • Сульфадиазин серебра (сильваден): гемолиз у пациентов с дефицитом Г-6-ФДГ.

Вязкость крови резко возрастает, остается повышенной 4-5 дней, хотя гематокрит возвращается в норму.

Продукты распада фибрина повышены 3-5 дней.

Прочие данные, которые выявляются при всех типах травм

  • Количество тромбоцитов медленно повышается и держится выше нормы 3 недели.
  • Адгезивность тромбоцитов повышена.
  • Фибриноген снижается первые 36 часов после травмы, потом резко возрастает и держится на этом уровне до 3 месяцев.
  • Уровни факторов V и VIII могут превышать норму в 4-8 раз в течение 3 месяцев.

Острое отравление окисью углерода

Carbon Monoxide Poisoning, Acute

Связывается с гемоглобином. Замещает оксигемоглобин в кривой диссоциации, вызывая гипок­сию тканей. Характерный признак: вишнево-красный цвет кожи.

Газовая хроматография — контрольный метод. СО-оксиметр (специальный спектрофотометр, которым измеряют общий гемоглобин, СОНЬ, метНЬ и оксиНЬ) дает быстрый и окончательный диагноз повышенного СОНЬ. Симптоматическая диагностика.

pH крови заметно понижен (метаболический ацидоз из-за тканевой гипоксии).

Артериальное р02 в норме, хотя 02 значительно ниже нормы.

Артериальное рС02 может быть в норме или немного ниже.

Повышенный СО в воздухе, выдыхаемом пациентом или в месте воздействия, помогает подтвер­дить диагноз, если СОНЬ значительно ниже нормы.

Аллергические заболевания/Сывороточная болезнь

Повышенный уровень сывороточного IgE — неспецифичный признак и имеет ограниченное клики ческое значение, однако экстремальные значения могут быть полезны

Очень низкие уровни (< 50 мкг/мл) помогают исключить атопические заболевания, но не сенси­билизацию IgE к специфичныим аллергенам типа пенициллина или яда перепончатокрылых. При > 900 мкг/л вероятно атопическое заболевание', но делают пробы на специфичные аллер­гены.

Очень высокие уровни (от 2000 и > 60 000 мкг/л) появляются при астме, ассоциированной с тя­желыми атопическими дерматитами, аллергическими бронхопульмональными аспергиллезами, синдромом Бакли (стафилококковая инфекция с гипер-IgE), системными паразитарными инва­зиями, IgE-миеломой, иммунодефицитом.

Имеет принципиальное значение у детей: сигнал предупреждения врачу о возможности аллерги­ческого заболевания, если оно не является предварительным диагнозом.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ, антитела к сывороточному IgE, специфичные для различных аллергенов) измеряет IgE, специфичные для отдельного вида аллергии. Полезен в случаях, когда кожная проба невозможна (например, у детей из-за риска анафилактической реакции) или нена­дежна (например, генерализованные дерматиты, тяжелый дермографизм ). РАСТ менее чувстви­телен, чем кожная проба и бронхиальный провокационный тест.

Количество эозинофилов крови > 450/мкл у взрослых и > 750/мкл у детей указываает на аллерги­ческие расстройства. Возможно значительное число ложно-положительных и ложно­отрицательных результатов.

Цитологические мазки из носа, окрашенные по Гимзе, содержащие > 5% эозинофилов, >1% базо- филов и/или > 50% клеток кубического эпителия, указывают на аллергические заболевания ды­хательных путей. Не коррелирует с эозинофилией в крови. Большое количество нейтрофилов предполагает инфекцию. Одновременно эозинофилия и нейтрофилия указывают на хроническую аллергию с наложением инфекционного процесса. Выявляется значительное число ложно­положительных и ложно-отрицательных результатов.

Измерение сывороточного комплемента нецелесообразно.

Сывороточная бояезнь

Количество белых кровяных клеток (лейкоцитов) ниже нормы по причине уменьшения количества многоядерных нейтрофилов; иногда количество лейкоцитов выше нормы.

Эозинофилы обычно в норме.

Гетерофильный агглютинационный тест часто положителен и снижается посредством почечной аб­сорбции морской свинки.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎