Боли в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии

Поясничные боли с или без иррадиации в ногу (low back pain) - наиболее часто встречающийся болевой синдром в амбулаторной практике.

30-60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине, и до 80% от всех болей в спине приходится на поясничную область спины.

Поясничными болями могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет.

Боли в нижней части спины (БНС) - неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Для удобства выделим первичный и вторичный синдромы БНС.

В основе большинства БНС лежат мышечно-скелетные морфофункциональные изменения (первичный синдром БНС). Это прежде всего дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника:

• остеохондроз (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков с формированием спондилеза);
• спондилоартроз [артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, являющихся обычными синовиальными суставами)].

Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются. В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов. Функциональное блокирование суставов может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза, именно этим объясняется болевой синдром, например у подростков, и может возникать в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии.

Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлекторной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета.

Однако сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли. Кроме того, мышцы могут страдать первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике.

Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное разнообразными причинами от антифизиологической позы до мышечного дистресса, вызванного тревогой, приводит к дисфункция миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома.

Миофасциальные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии, так и осложнять практически любые вертеброгенные боли. Боли, связанные с описанными причинами, носят относительно доброкачественный характер.

• Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства
• Переломы позвонков
• Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
• Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)
• Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)
• Болезни роста (сколиоз)
• Острые нарушения спинального кровообращения
• Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания)

• Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе
• Высока интенсивность боли
• Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
• Усиление боли ночью
• Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет
• Недавняя травма
• Факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенетальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ)
• Онкологический процесс в анамнезе
• Лихорадка и необъяснимая потеря веса
• Общая слабость
• Тазовые нарушения
• Прогрессирующий неврологический дефицит
• Нарушение походки

1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирующие до пальцев стопы ("длинная" боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника

2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение

3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия

4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка

5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц

1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы ("короткая" боль). Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы

2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре

3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.

• Социальные или финансовые проблемы
• Эмоциональный стресс в дебюте заболевания
• Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни)
• Ожидание, что боль в спине - проявление "опасного" заболевания и может быть причиной инвалидизации
• Тенденция к депрессии и социальной зависимости

В то же время существуют и другие существенно более редкие, но потенциально более опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач во избежание диагностических ошибок (табл. 1).

Например, у пожилых пациентов, особенно у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом.

Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологии с банальных болей в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста.

Если у пациента имеются симптомы, представленные в табл. 2, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.

При отсутствии симптомов, представленных в табл. 2, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имееют ряд особенностей:

• отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома
• боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.

Поэтому в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%).

Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в табл. 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важным сиптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения.

Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эфффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6-8 нед).

Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне.

Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в табл. 4.

Особенно трудны для диагностики миофасциальные синдромы, поскольку проявляются "отраженными" болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с характерными локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на отдалении от спазмированной мышцы.

Крайне важно оценить также длительность болевого синдрома: острый или хронический. Если боль продолжается свыше шести недель, можно предполагать хронизацию боли. Длительные боли связаны либо с вовлечением в патологический процесс корешка, либо с ошибочной диагностикой и необходимо дообследование пациента для исключения серьезной спинальной патологии. Но чаще всего хронизация боли связана с психологическими причинами. Наличие у пациента факторов, представленных в табл. 5, способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения.

Обследование пациента включает: определение степени затруднения движений из-за боли, при подъеме ноги вверх, исследование симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также и неврологического статуса.

В первую очередь в неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парастезий и/или гипостезии, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Из дополнительных методов важную роль играют клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями.

Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга.

Однако возможности рентгенологических методов исследования не должны переоцениваться, врачу необходимо постоянно помнить о "коварстве" болевого синдрома и множестве причин, его вызывающих. Наличие остеохондроза отнюдь не исключает других причин для проявления поясничных болей , например почечной патологии.

Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты могут быть причиной экзацербации болей в спине.

Ведение больных с болями нижней части спины.

Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода.

Лечение заключается в эффективном обезболивании пациента и скорейшей его активизации. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли .

Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.

Нестероидные противовосполительные препараты (НПВП) являются "золотым стандартом" для лечения боли в спине. В свою очередь "золотым стандартом" среди НПВП считается диклофенак натрия, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома.

При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7-10 дней.

При интенсивной боли , существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии.

Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков, например трамадола. В зависимости от интенсивности болевого синдрома для его купирования используют самые различные анальгетики - от НПВП до наркотических анальгетиков (см. схему).

Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эфффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии.

В тоже время миорелаксант тизанидин оказывает прямое защитное действие против раздражения желудочно-кишечного тракта, вызываемого НПВП, за счет подавления секреции желудочной кислоты.

Рекомендованная суточная доза тизанидина составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. В случаях острого болевого эпизода комбинация НПВП и миорелаксанта назначается на 5-7 дней.

При хронических болевых синдромах данная комбинация назначается в зависимости от реальных потребностей без ограничения продолжительности лечения.

Лечебная физкультура и физиотерапия являются существенными методами реабилитационного лечения.

Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов или психотерапевтическому лечению.

Антидепрессанты - препараты первой очереди выбора при лечении хронических болевых синдромов. Усилению противоболевого эффекта также способствует назначение антиконвульсантов. Таким образом, выбор анальгетического средства зависит от интенсивности болевого синдрома и его длительности (см. схему).

Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой , ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).